Сообщить о неблагоприятной реакции

Сообщение о нежелательной реакции

"*"обозначает обязательные поля

1. Информация о пациенте, у которого возникла побочная реакция
Данное сообщение относится:*
Пол:*
2. Информация о продукте УРСАФАРМ, в отношении которого подозревается нежелательная реакция
или укажите вручную:
6 цифр на упаковке:
Например, синдром "сухого глаза", блефарит и т.д.
например, 20 мг дважды в день
Дата начала приёма:*
Дата окончания приёма:
оставьте пустым, если продолжаете принимать
Дата наступления нежелательной реакции:*
например, зуд, резь, аллергия
Оцените тяжесть реакции:*
Каково ваше состояние в отношении нежелательной реакции в данный момент?*
Прошла ли реакция после отмены приёма продукта?*
Повторилась ли реакция после повторного приёма того же продукта?*
например, одновременный приём других лекарств, известные ранее реакции на лекарства, известные аллергии или непереносимости, другие текущие заболевания, имеющиеся результаты лабораторных исследований и т. д.
3. Контактная информация
Без названия*
Политика конфиденциальности*